Hiperparatireoidismo terciário e renal: quando operar

No hiperparatireoidismo terciário, as paratireoides passaram tantos anos estimuladas pela doença dos rins que aprenderam a trabalhar sozinhas. Elas continuam liberando PTH mesmo com o cálcio já alto, situação que aparece muito depois do transplante de rim. Quando o quadro não melhora com o tempo, a cirurgia entra na conversa.

O que é o hiperparatireoidismo terciário?

Para entender o terciário, é preciso lembrar do secundário. Na doença crônica dos rins, o corpo tem dificuldade de manter o cálcio e acumula fósforo. As paratireoides respondem aumentando o PTH. Esse é o hiperparatireoidismo secundário.

Depois de muitos anos desse estímulo, as glândulas crescem e mudam. Elas deixam de "ouvir" o cálcio e continuam produzindo PTH mesmo quando ele já não é necessário. Nesse ponto, o problema passa a morar nas próprias glândulas.

O retrato típico no exame é:

• PTH alto;
• cálcio alto, o que diferencia do secundário;
• história longa de doença dos rins, diálise ou transplante.

Por que ele é tão comum depois do transplante de rim?

Durante os anos de diálise, as paratireoides se acostumaram a trabalhar no máximo. Quando o rim novo começa a funcionar, o estímulo diminui, mas as glândulas aumentadas nem sempre voltam ao normal.

Em muitas pessoas, o PTH cai aos poucos ao longo dos meses. Em outras, ele continua alto e o cálcio sobe. Isso pode prejudicar os ossos e até a função do rim transplantado.

E o hiperparatireoidismo renal em quem faz diálise?

Muita gente usa o termo "hiperparatireoidismo renal" para falar das alterações da paratireoide em quem tem doença dos rins, esteja ou não em diálise.

Em quem faz diálise, o tratamento é principalmente com remédios, dieta e ajustes da própria diálise. Mas uma parte das pessoas chega a um ponto em que o PTH não baixa, mesmo com tudo bem ajustado. Nesse caso, o comportamento das glândulas já se parece com o do terciário.

Quais são os sintomas?

Alguns sinais aparecem com mais frequência:

• dor nos ossos e fraturas com pouco trauma;
• fraqueza muscular;
• coceira intensa e persistente;
• pedra nos rins ou cálcio depositado no rim transplantado;
• depósito de cálcio nos vasos sanguíneos e na pele;
• cansaço, sede, intestino preso e alterações de humor quando o cálcio está alto.

Uma complicação rara e grave é a calcifilaxia: feridas dolorosas na pele causadas por cálcio depositado em pequenos vasos. Ela exige atendimento especializado rápido.

Quando operar o hiperparatireoidismo terciário?

A decisão é feita em conjunto entre nefrologista, equipe de transplante, endocrinologista e cirurgião de cabeça e pescoço. Os motivos mais comuns para indicar cirurgia são:

• depois do transplante: cálcio alto que persiste. Muitas equipes aguardam cerca de um ano, porque parte dos casos melhora sozinha, mas podem operar antes se o cálcio estiver muito alto;
• risco para o rim novo: cálcio depositado no enxerto ou piora da função renal ligada ao cálcio;
• ossos: osteoporose importante, dor óssea ou fraturas;
• em diálise: PTH muito alto que não responde aos remédios, ou efeitos colaterais que impedem o tratamento clínico;
• sintomas: coceira intensa, fraqueza ou calcifilaxia.

Antes da cirurgia, exames como ultrassom do pescoço e cintilografia ajudam a mapear as glândulas. Você pode entender esses exames em exames para localizar a paratireoide.

Como é a cirurgia?

Diferente do tipo primário, aqui quase sempre várias glândulas estão aumentadas. Por isso o cirurgião examina as quatro. As técnicas mais usadas são:

• paratireoidectomia subtotal: retira três glândulas e parte da quarta, deixando um pequeno pedaço funcionando;
• paratireoidectomia total com autoimplante: retira as quatro e implanta pequenos fragmentos em um músculo, geralmente do antebraço ou do pescoço, para que continuem produzindo um pouco de hormônio.

Às vezes, o timo (uma glândula atrás do osso do peito) também é retirado, porque pode esconder paratireoides extras.

A escolha da técnica depende de cada caso e da experiência da equipe. Os detalhes gerais da operação estão em paratireoidectomia: como é a cirurgia da paratireoide.

Como é a recuperação?

A internação costuma ser curta, de um a poucos dias. O ponto que mais exige atenção é o cálcio.

Depois da cirurgia, os ossos, que ficaram anos perdendo cálcio, passam a absorvê-lo rapidamente. Isso é chamado de "fome óssea". O cálcio do sangue pode cair bastante e causar formigamento na boca e nos dedos ou cãibras.

Por isso, a equipe:

• mede o cálcio com frequência nos primeiros dias;
• faz reposição de cálcio e de vitamina D ativa, às vezes pela veia no início;
• ajusta as doses aos poucos, nas semanas seguintes.

Com o tempo, os ossos tendem a se fortalecer e a coceira costuma diminuir.

Quando procurar um médico?

Procure sua equipe de nefrologia ou transplante, e peça avaliação com cirurgião de cabeça e pescoço, se você tiver:

• cálcio alto depois do transplante de rim;
• PTH que continua subindo apesar dos remédios, se faz diálise;
• dor nos ossos, fraturas ou fraqueza progressiva;
• coceira intensa que não passa;
• feridas dolorosas na pele, que precisam de avaliação urgente.

Cada caso é avaliado individualmente, e este texto não substitui a consulta.

Em resumo

• O hiperparatireoidismo terciário surge depois de anos de doença dos rins.
• As glândulas passam a funcionar sozinhas, com cálcio e PTH altos.
• É comum depois do transplante renal, e parte dos casos se resolve com o tempo.
• A cirurgia é indicada quando o problema persiste ou ameaça ossos e rim.
• Depois da operação, o controle do cálcio é o cuidado mais importante.